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Il diabete gestazionale o intolleranza ai carboidrati

letto 13868 volte | autore: Chiara Galli, endocrinologa (vai al curriculum)

         

E' un’intolleranza ai carboidrati, di gravità variabile, che insorge o viene riconosciuta durante la gravidanza.

Si calcola che il diabete gestazionele riguardi dal 2 al 4% delle donne gravide. In genere il diabete è di tipo 2^; esiste un sottogruppo di donne (circa il 20% ICA positivo) che sviluppa diabete mellito insulinodipendente. E' associato più facilmente con l'obesità, una storia familiare di diabete mellito, l'età avanzata, una storia di precedenti gravidanze con feto macrosomico o con diabete gestazionale, morte intrauterina o malformazioni fetali. In genere, il diabete gestazionale si manifesta generalmente tra la 24.a e la 28.a settimana di gestazione, quando le richieste di insulina sono maggiori e in molti casi dopo il parto i livelli di zucchero nel sangue ritornano a valori nella norma. E' facile però la ricomparsa della malattia nelle gravidanze successive o l'evoluzione nel tempo a diabete mellito conclamato

Il diabete nascosto è più pericoloso
I problemi legati al diabete durante la gravidanza sono di due tipi:
- il diabete gestazionale, cioè rivelato dalla gravidanza. Questo non significa che il diabete non fosse presente già prima;
- il diabete pregestazionale: la donna sa di soffrire di diabete di tipo 1 (insulinodipendente) o di tipo 2 (non insulinodipendente) prima di restare incinta.

Nel  diabete gestazionale l'eccesso di zuccheri può passare inosservato o venire scoperto troppo tardi, e le conseguenze per il bambino possono essere serie.

Per ridurre al massimo i rischi per il bambino, si raccomanda di mantenere controllati i livelli ematici del glucosio (zucchero).

I sintomi conclamati del diabete gestazionale, quando sono presenti, sono:
- aumento della sete
- aumento della diuresi (quantità di urina)
- perdita di peso nonostante aumento dell'appetito
- nausea e vomito
- infezioni frequenti, comprese quelle della vescica, della vagina e della pelle
- disturbi della vista

ma può decorrere clinicamente asintomatico.

Poiché il bambino è più sensibile ai rischi determinati dagli alti livelli di glucosio nei primi mesi lo screening va fatto appena la gravidanza ha inizio e poi ripetuto tra la ventiquattresima e la ventottesima settimana di gravidanza quando il rischio di diabete gestazionale è maggiore.

Per non esporre il bambino a dei rischi inutili, è indispensabile che la regolazione del tasso ematico di zucchero sia  assolutamente rigorosa.

Test di iperglicemia provocata per via orale (glicemia da carico) : se la glicemia a digiuno è alterata non è necessario fare il test da carico che si usa nei casi dubbi.

Ci sono diversi parametri: noi riportiamo quello proposto dal WHO nel '98
E' utile per confermare una diagnosi di diabete in caso di dubbio (glicemia a digiuno compresa tra 6.3 e 7.7 mmol/l). La diagnosi di diabete è posta quando la glicemia a digiuno è > 7.7 mmol/l per più di due volte consecutive.
Modalità del test nell'adulto: assunzione di 250 ml di acqua con disciolti 75 g di glucosio, da ingerire in meno di 5 minuti. Prelievo sanguigno: ogni 30 minuti dopo ingestione di glucosio per tre ore. Valori normali: basale <  6.3 mmol/l (< 1.15 g/l); dopo 1 ora < 10.6 mmol/l (< 1,90 g/l);: dopo 2 ore < 9.2 mmol/l (< 1,62 g/l);dopo tre ore < 8 mmol/l (<145 g/l)

Variazioni patologiche
patologia: glicemia a digiuno
normale: < 6.3 mmol /l
diabete gestazionale: > 6,3 mmol /l

patologia: glicemia dopo 2 h
normale: < 7.7 mmol /l
diabete gestazionale: > 9.2 mmol /l

Valori intermedi
normale: < 11 mmol /
diabete gestazionale: >10.6 mmol /l (1 h) > 8.1 mmol /l (3 h)


Evoluzione del diabete gestazionale:
diabete intolleranza al glucosio (può normalizzarsi o evolvere verso un diabete)
diabete gestazionale (probabile ritorno alla normalità dopo il parto : può ricomparire alle gravidanze succesive)

E' possibile riscontrare un' ipoglicemia funzionale: glicemia < 2.2 mmol /l (0.39 g /l)  2 a 5 ore dopo l'ingestione del glucosio. Questa come vedremo non è priva di conseguenze.

Il trattamento
L'obiettivo del trattamento consiste nel mantenere il livello del glucosio ematico entro valori-limite durante la gravidanza, e di garantire il benessere del feto. Il monitoraggio costante e attento della madre e del feto dovrebbe proseguire per tutta la gravidanza. Il monitoraggio fetale con ecografia è indicato per controllare le dimensioni del feto e le sue condizioni di salute. Attraverso il non-stress test sarà invece possibile monitorare elettronicamente il battito cardiaco del feto; quando il bambino si muove, i suoi battiti cardiaci aumentano in genere di 15-20 battiti rispetto al ritmo regolare. La dieta è importantissima in questi casi, in quanto deve fornire il corretto apporto calorico e la giusta quantità di nutrienti ma tenere sotto controllo il livello degli zuccheri nel sangue. La dieta mediamente è costituita da kcal 1800 così distribuite : 50-60% carboidrati, 18-22% proteine 25% circa grassi di cui il 10% saturi. Se la dieta non basta occorrerà utilizzare l'insulina ( non gli ipoglicemizzanti orali per il rischio di ipoglicemie) a breve ed intermedia durata: Il fabbisogno è circa 1U/Kg x0,6 nel 1^ trimestre; x 0,7 nel 2^; x 0,8 nel 3^. La glicemia media dovrà essere mantenuta al di sotto di 1,2 g/l ; a digiuno fra 0,60 e 0,90; postprandiale <1,20; fra le 2 e le 6 del mattino > 0,6 g/l.

La prognosi
Al diabete gestazionale è associato un lieve aumento del rischio di morte fetale o neonatale (7% nei non trattati), ma questo rischio viene ridotto sia con i trattamenti adeguati, sia con la sorveglianza della madre e del feto. Anche se nella maggior parte dei casi i livelli del glucosio ritornano normali dopo la gravidanza, le donne con diabete gestazionale devono essere seguite anche post-partum a intervalli regolari, per rilevare precocemente eventuali segni di diabete insorgente. Il 30-40% circa delle donne con diabete gestazionale sviluppa un diabete mellito (diabete di tipo II, non insulino-dipendente) entro 5-10 anni dal parto. Questo rischio aumenta se la donna è obesa.

Possibili complicazioni
- bassi livelli di glucosio (ipoglicemia) o malattia nel neonato
- aumento dell'incidenza della morte neonatale
- sviluppo del diabete in età più avanzata.

L'ipoglicemia
Si parla di ipoglicemia quando gli zuccheri (glucosio) presenti nel sangue sono patologicamente bassi. Il termine shock insulinico descrive l'ipoglicemia grave che conduce alla perdita della coscienza. L'ipoglicemia si manifesta quando il glucosio presente nell'organismo viene impiegato dal corpo troppo in fretta, quando viene rilasciato troppo lentamente nel flusso sanguigno, o quando viene rilasciato nell'organismo un eccesso di insulina. L'insulina è l'ormone che riduce il glucosio ematico, ed è prodotta dal pancreas in risposta all'aumento dei valori dello zucchero nel sangue.

L'ipoglicemia è abbastanza comune nei diabetici, e ha luogo quando si assume troppa insulina o una quantità eccessiva di farmaci antidiabetici, quando si mangia troppo poco, o a seguito di un improvviso aumento dell'esercizio fisico non accompagnato da un accresciuto apporto calorico.

L'ipoglicemia grave può manifestarsi in bambini nati da donne con diabete o diabete gestazionale. Se durante la gravidanza i livelli di zucchero della madre sono costantemente elevati, il pancreas del feto interviene per controllare l'eccessivo producendo una quantità maggiore di insulina. Alla nascita, il bambino non assume più il glucosio materno, ma continua a produrre troppa insulina, che abbassa i suoi livelli di zucchero a livelli pericolosi. In questo caso si ha una vera e propria emergenza medica che se non trattata può compromettere il sistema nervoso del neonato.

giovedì 13 marzo 2008


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