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La chirurgia del varicocele

letto 11819 volte | autore: Alessandro Giuseppe Littara, medico chirurgo andrologo (vai al curriculum)

         

E' statisticamente accertato che il varicocele, del tutto eccezionale prima della pubertà, è presente in una percentuale significativa di ragazzi in età puberale o adolescenti. Con il passare degli anni esso tende a divenire più voluminoso. E' probabile che il varicocele costituisca un potenziale fattore di infertilità, che si rende attuale quando coesistono altri momenti patogenetici: in altri termini, il varicocele renderebbe manifesta una latente insufficienza spermatogenica.

L’intervento chirurgico
L’intervento chirurgico deve quindi mirare ad interrompere questo reflusso venoso verso il testicolo. Le tecniche chirurgiche proposte sin ad ora (tralasciando le tecniche di microchirurgia, a nostro avviso troppo complesse e dispendiose per il risultato che si vuole raggiungere), differiscono in concreto per la sede dove viene effettuata l'incisione della cute e la successiva legatura e sezione della vena spermatica interna, ma comunque tutte prevedono una incisione chirurgica ed un riconoscimento "a vista" della/e vene da sezionare (a questo fa eccezione l'intervento di Tauber del quale parleremo in seguito). Nel corso dei decenni passati è stata eseguita un procedura chirurgica ideata da Ivanissevich, che prevede l'aggressione della vena spermatica subito dopo l'origine dalla vena renale sinistra, con un accesso chirurgico retroperitoneale. Con questa metodica chirurgica, che deve essere eseguita in anestesia generale, si sono manifestati con una certa frequenza episodi di recidiva (ossia ripresentazione) del varicocele stesso. Per ovviare a questo inconveniente, attualmente viene attualmente proposto un accesso chirurgico sub-inguinale di minima (2 cm) con esteriorizzazione del funicolo, isolamento, legatura e sezione delle vene spermatiche incontinenti (mediante l'ausilio di lenti per l'ingrandimento del campo operatorio). Tale procedimento viene eseguito in anestesia locale (semplice infiltrazione inguinale di anestetico) ed in regime ambulatoriale (3-4 h. circa, compresa la degenza). Con tale approccio il rischio della "recidiva", ossia della ricomparsa a distanza del varicocele, è ridotto al minimo. Vi è tuttavia anche la possibilità di ricorre a metodiche non chirurgiche per la correzione di tale reflusso venoso. Da oltre dieci anni infatti è possibile eseguire l'intervento di scleroembolizzazione della vena spermatica sia di sinistra che di destra. Tale tecnica rappresenta un approccio completamente diverso, miniinvasivo rispetto alla più tradizionale chirurgia.

Infatti, previa banale anestesia di un breve tratto di cute a livello della piega inguinale destra. (si accede da destra. per motivi anatomici, anche se il varicocele fosse a sinistra), si incanula la vena femorale omolaterale e vi si fa passare dentro un filo di metallo, che ci serve da guida per permettere la progressione di un piccolo catetere, che viene spinto dentro fino al raggiungimento della vena renale sinistra (procedimento per il varicocele sinistro). Il decorso del catetere e del filo guida è costantemente seguito mediante un apparecchio chiamato "intensificatore di brillanza", che trasmette le immagini ad un monitor posto davanti all'operatore e che anche il paziente, se vuole, può guardare. Una volta raggiunta e incanulata la vena renale sinistra, si inietta dal catetere un mezzo di contrasto anallergico che ci permetterà di localizzare l'imbocco e il decorso della vena spermatica sinistra La visualizzazione dell'intero decorso di tale vena è molto importante ai fini della buona riuscita dell'intervento; infatti la vena spermatica nasce nella maggior parte dei casi come unica ma poi tende a ramificarsi nel suo decorso, presentando alcuni rami collaterali che riabitano la vena principale a valle e che, se non visti e trattati, possono inficiare il buon esito dell'intervento. Questo problema si pone ovviamente anche per le metodiche di tipo chirurgico, e quindi è intuitivo il vantaggio che se ne può trarre con la visualizzazione dell'intera vena. Può capitare infatti, durante l'intervento chirurgico "tradizionale" (in particolar modo la tecnica di Ivanissevich, descritta sopra), che venga vista e sezionata solo la vena/e principale, tralasciando questi piccoli rami collaterali che, inevitabilmente, a distanza di poco tempo determineranno la "recidiva" del varicocele, ossia la sua ricomparsa. Stabilito quindi il numero ed il decorso delle vene presenti, il chirurgo localizzerà i punti più adatti per la chiusura della/e vene riscontrate.

Come avviene la chiusura della vena?
Tramite il catetere di cui abbiamo parlato prima, il chirurgo inietterà una determinata quantità di un liquido "sclerosante" (da qui il termine sclerotizzazione) che determinerà la pressochè immediata chiusura della vena con il meccanismo "dell'insulto chimico": si creerà quindi una infiammazione acuta con conseguente cicatrizzazione di tutto il tratto interessato dal farmaco. Tale procedimento verrà ripetuto nei punti che il chirurgo riterrà opportuno chiudere. Anche questa procedura viene eseguita in day-hospital, ed al termine il paziente viene dimesso con la raccomandazione di evitare di eseguire sforzi fisici intensi per almeno tre settimane. L'attività lavorativa, se non particolarmente pesante da un punto di vista fisico, potrà essere ripresa già dalla seconda giornata post-operatoria, indipendentemente da quale delle due tecniche consigliate sia stata eseguita. Quale che sia il tipo di procedura adottata, verrà eseguito un controllo a distanza di tre mesi dall'intervento, mediante visita, spermiogramma ed ecocolordoppler scrotale. Il controllo deve essere eseguito necessariamente dopo questo tempo di attesa, che corrisponde al periodo di sviluppo dei "nuovi" spermatozoi, ossia quelli che arriveranno a maturazione senza il "peso" del varicocele prima presente. Di norma si assiste quasi invariabilmente a un miglioramento dei parametri del liquido seminale, ma se questo non fosse ancora sufficiente, si può ricorrere a terapie cosiddette di stimolo ormonale, che determineranno un ulteriore miglioramento del quadro seminale. E' infine da sottolineare l'importanza di migliorare il più possibile la qualità del liquido seminale anche nei casi in cui si ricorrerà a tecniche di fecondazione assistita, perché questo permetterà comunque di aumentare le possibilità di successo di queste metodiche, i cui risultati sono tutt'ora molto variabili.

venerdì 7 marzo 2008


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