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Quando l'infertilità maschile è un sintomo

letto 14059 volte | autore: Alessandro Giuseppe Littara, medico chirurgo andrologo (vai al curriculum)

         

A partire dalla prima fecondazione in vitro (1983), i progressi nel campo della Riproduzione Assistita e della micromanipolazione sono stati davvero impressionanti soprattutto nel campo dell’infertilità maschile: coppie che in passato avrebbero dovuto ricorrere alla donazione o all’adozione possono oggi coronare il sogno di avere un figlio anche in presenza di sperma di cattiva qualità o di ostruzioni inoperabili del tratto riproduttivo.

Riproduzione Assistita: che cos’è la ICSI
ICSI, o IntraCytoplasmatic Sperm Injection, è una tecnica di Riproduzione Assistita che rappresenta una variante della fecondazione in vitro (IVF). È una forma fecondazione micro-assistita mediante la quale si inietta un singolo spermatozoo nella struttura cellulare interna di un ovulo. Nella fecondazione in vitro tradizionale (senza ICSI) migliaia di spermatozoi mobili vengono mischiati agli ovuli in una capsula di Petri nella quale interagiscono biochimicamente per alcune ore. Il risultato atteso, condizionato dalla qualità originaria di ovuli e spermatozoi, è la fecondazione della maggior parte degli ovuli presenti. Nella ICSI, invece, si seleziona un solo spermatozoo che viene raccolto e iniettato all’interno dell’ovulo per mezzo di speciali pipette con un procedimento molto simile a un matrimonio combinato. Si tratta in sostanza di forzare la fecondazione dell’ovulo piuttosto che riunire ovuli e spermatozoi e sperare che “si comportino bene” durante il loro incontro. La ICSI è una procedura di fecondazione assistita molto efficace adottata in tutto il mondo fin dagli inizi degli anni ’90.

Persino l’azoospermia non ostruttiva dovuta ad arresto della maturazione e altre condizioni legate alla maturazione delle cellule germinali sono state aggiunte alla lista dei fattori trattabili grazie all’estrazione diretta dello sperma dal parenchima testicolare tramite biopsia, mentre in assenza di spermatozoi nel parenchima è possibile procedere all’iniezione di spermatocita secondario.

Tuttavia, la possibilità di diventare padri anche in condizioni che in passato erano senza speranza non cambia la natura del problema, e l’infertilità continua a essere un possibile sintomo di patologie che devono sempre essere indagate quando l’esito dello spermiogramma mostra qualche alterazione.

Gli uomini infertili e con una quantità anormale di spermatozoi hanno un rischio 20 volte maggiore (fonte: British Medical Journal), rispetto alla popolazione generale, di sviluppare un tumore del testicolo. Il tumore del testicolo è una neoplasia che si forma nei tessuti del testicolo. Si sviluppa in genere in giovane età. Le due principali tipologie di questo tumore sono i seminomi (tumori a crescita lenta sensibili alla radioterapia) e i non-seminomi (tipi diversi di cellule a crescita più rapida di quella dei seminomi).

Il fattore causativo esatto che collega il tumore del testicolo all’infertilità non è ancora noto, tuttavia vi sono evidenze sempre più importanti riguardo all’aumentata incidenza del tumore dei testicoli in uomini infertili o ipofertili che hanno nessuno o pochi figli in rapporto all’età anagrafica (il rischio è ridotto parallelamente alla paternità, Skakkabaek, 1999), e in particolare il rischio risulta ancora più elevato in quei soggetti per i quali lo spermiogramma mostra una debole quantità di spermatozoi associata a ridotta mobilità e morfologia anormale, segni che suggeriscono la presenza di un grave difetto testicolare.

L’osservazione che il rischio massimo si situa nei primi due anni successivi allo spermiogramma può essere correlato alla giovane età nella quale vi è il picco di incidenza di questo tipo di cancro. La maggior parte degli studi indica infatti che la maggior parte dei casi di tumore riguarda uomini di età inferiore a 40 anni, a possibile conferma che gli eventi cellulari che portano allo sviluppo di questo tumore avvengono molto precocemente, se non addirittura durante la vita fetale.

Il carcinoma in situ è la più comune forma di tumore del testicolo negli uomini infertili, ed è particolarmente frequente nel testicolo non disceso (criptorchidismo), una condizione collegata al maggior rischio di tumore del testicolo e all’infertilità. L’intervento di orchidopessi eseguito prima dei 10 anni di età sembra invece essere, secondo più studi, un fattore protettivo. Il collegamento specifico tra gli eventi patologici che provocano l’infertilità, il criptorchidismo e il tumore del testicolo non è ancora chiaro.

Il rischio relativo di tumore in un testicolo criptorchide è moltiplicato da 7 a 30 a seconda degli studi. Una sorprendente ricerca (Swerdlow) condotta su più di 1.000 bambini con criptorchidismo sottoposti a intervento ha consentito di differenziare i bambini che durante l’orchidopessi sono stati sottoposti a biopsia testicolare diagnostica concomitante. Secondo lo studio questi bambini hanno un rischio relativo di cancro del testicolo 6.7 volte maggiore rispetto ai bambini criptorchidi operati sui quali non è stata eseguita la biopsia.

Tra le ipotesi scientifiche vi è quella di un’anomalia nelle cellule di Sertoli durante il periodo fetale o neonatale. Le cellule di Sertoli forniscono alle cellule germinali metaboliti e segnali ormonali, e un’anomalia nella loro funzionalità potrebbe alterare irreversibilmente il destino dei gonociti (spermatociti), i quali invece di differenziarsi e iniziare la spermatogenesi (la produzione di spermatozoi) rimangono all’interno dei testicoli e si trasformano nel tempo in cellule del carcinoma in situ. Queste cellule hanno il 50% di probabilità  a cinque anni di trasformarsi in un tumore invasivo.

Poiché le cellule di Sertoli svolgono una funzione cruciale che inizia e sostiene la spermatogenesi, è evidente che una loro anomalia risulta nell’interruzione della spermatogenesi, con conseguente infertilità. Queste cellule presiedono anche alla produzione della sostanza inibente mulleriana, la cui assenza è stata collegata ad alcune forme di criptorchidismo. Infine, è possibile che una disfunzione delle cellule di Sertoli rappresenti il legame comune tra queste condizioni. Alcuni autori ritengono che la causa dell’anomalo funzionamento delle cellule di Sertoli sia riconducibile alla presenza di perturbatori endocrini o di elevati livelli di estrogeni materni durante la gravidanza.

È inoltre possibile che l’infertilità e il tumore del testicolo abbiano una causa comune almeno in alcuni casi. È stato infatti osservato che alcuni uomini con infertilità inspiegata (idiopatica) hanno un deficit del cromosoma Y in alcune cellule, un’alterazione più frequente anche negli uomini con tumore del testicolo rispetto agli uomini fertili.

I figli della ICSI
Un recentissimo studio (2007) condotto dalla Haute Autorité de Santé francese, basato sulla revisione della letteratura scientifica pubblicata tra il 1995 e il 2006, si è occupato di verificare la presenza di anomalie epigenetiche, di eventi oncologici o di rischi specifici della ICSI correlati sia alla tecnica in sé, sia all’uso di spermatozoi raccolti chirurgicamente. Anche se la revisione mostra un lieve aumento delle percentuali di parto prematuro e di basso peso alla nascita nei casi di fecondazione in vitro (IVF) con ICSI rispetto alla IVF senza ICSI e un aumento più significativo di anomalie cromosomiche trasmesse ai figli concepiti con la ICSI rispetto ai bambini concepiti naturalmente, gli studi a 5 anni confermano che non vi sono differenze significative nello sviluppo fisico, cognitivo o psicologico tra i bambini concepiti con la ICSI e quelli concepiti naturalmente. In sostanza, sostiene la Haute Autorité de Santé, in base ai dati disponibili non è possibile trarre alcuna conclusione, né in un senso, né nell’altro.

In circa il 75% dei casi di infertilità maschile la causa è sconosciuta, tuttavia i difetti del cromosoma Y (microdelezioni dell’Y) sono ormai universalmente associati all’infertilità.

In conclusione, qualche indicazione:

non accontentarsi mai di uno spermiogramma per valutare un paziente infertile. L’esame clinico andrologico e l’ecografia testicolare sono i requisiti minimi assolutamente necessari;

l’ecografia testicolare deve essere sistematica prima di qualsiasi prelievo testicolare chirurgico;

dopo il prelievo testicolare (che può avvenire per esempio con la TESE, Testicular Sperm Extraction) e indipendentemente dall’esito della ICSI, la sorveglianza clinica ed ecografica deve essere eseguita periodicamente ogni 12-18 mesi;

la collaborazione tra l’andrologo, il ginecologo e il biologo della riproduzione si riconferma, una volta di più, la base di qualsiasi trattamento serio dell’infertilità maschile.

venerdì 7 marzo 2008


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