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L'ecografia transvaginale e sovrapubica

letto 48823 volte | autore: Domenicantonio Comparato, medico chirurgo internista (vai al curriculum)

         

L'ecografia transvaginale ha cominciato ad affermarsi in Italia alla fine degli anni ottanta. Ricordo con orgoglio di avere vissuto in prima persona questa "scoperta tecnologica". All'epoca, quando iniziai a praticare la metodica, ancora non esistevano o erano rarissimi i libri sull'argomento e la semiotica ecografica si basava sulla esperienza personale e sulle prime pubblicazioni esistenti in letteratura. Ad ogni modo sin dai primi esami fui colpito dalla eccezionalità del dettaglio che spesso la metodica forniva. Viene eseguita inserendo in vagina (N.B non nell'utero) una sonda dello spessore di circa un dito - un dito e mezzo (le dimensioni variano a seconda della ditta produttrice). Il trasduttore (sinonimo: sonda) viene in genere avvolto da una pellicola trasparente o ricoperto con un idoneo dispositivo e lubrificato con del gel per ultrasuoni. In genere la metodica è completamente indolore e non provoca maggior "disagio" di una normale visita ginecologica. Dovrebbe essere eseguita, per migliorarne ulteriormente le potenzialità, ad intestino "pulito"; anche se eseguita senza alcuna preparazione però, si otterranno spesso buoni risultati.

Il dettaglio offerto dalla ecografia transvaginale sugli organi pelvici prima menzionati e sulla loro vascolarizzazione, a parità di apparecchiatura e di "ecogenicità" della paziente è nettamente superiore rispetto a quello ottenuto utilizando la via sovrapubica. Anche in caso di patologie saranno percepibili maggiori dettagli utilissimi per la corretta diagnosi.

In campo ostetrico purtroppo, pur avendo grosse potenzialità, l'eco TV non è uniformemente diffusa ed utilizzata sul territorio nazionale. Le scansioni endovaginali, in campo ostetrico per esempio, offrono i seguenti vantaggi rispetto all'approccio sovrapubico:

  • precoce e migliore visualizzazione della camera ovulare e del battito cardiaco
  • agevole studio della anatomia fetale sin dalle prime settimane di gestazione (dopo la 12°-14° settimana però si visualizzeranno con dovizia di particolari le strutture e le parti fetali poste inferiormente, ma non sara' possibile esprimere un giudizio su quelle posizionate superiormente per una limitazione tecnica della metodica).

Inoltre un maggiore uso della ecografia transvaginale anche in gravidanza avanzata e al termine, permetterebbe di valutare con estrema precisione la lunghezza del collo uterino materno e lo stato dell'orifizio uterino interno, parametro più attendibile dell'ampiezza dell'orifizio uterino esterno -soggetto a volte a piccoli slargamenti transitori non patologici- per la prevenzione del parto pretermine e di tutte le condizioni legate a "disfunzioni" del collo uterino, nonché permettere un preciso "timing" del parto. Nonostante tutto l'ecografia TV presenta anche delle limitazioni: risente della quantità di gas addominale (come la ecografia sovrapubica), evidenzia male gli organi e le porzioni di organo posizionati in alto (es. il fondo dell'utero in caso di notevole ingrandimento del viscere o un ovaio residente nella parte alta della pelvi potrebbero risultare "difficili da vedere" anche se spingendo con la mano sinistra sull'addome si riesce in genere a far rientrare le strutture nel raggio di azione della sonda); non fornisce inoltre una "visione di insieme" come la metodica sovrapubica.

Da quanto detto risulta evidente che le due metodiche non si annullano l'una con l'altra, ma sono complementari ed andrebbero eseguite entrambe. Questa "gemellarità" rappresenta una necessità in presenza di patologie poco usuali o complesse, in caso di soggetti con scarsa ecogenicità o anche soltanto per ottenere il miglior dettaglio possibile; costituirà invece un "optional" -anche se utilissimo- in tutti gli altri casi.

C'è un periodo ideale per sottoporsi all'ecografia transvaginale?
Il momento del ciclo mestruale nel quale sottoporsi a questa ecografia è irrilevante, salvo che per problematiche particolari, come per esempio nel caso in cui l'ecografia sia finalizzata al monitoraggio del follicolo. In questo caso è richiesta una prima ecografia in fase follicolare, subito dopo cioe' la fine delle mestruazioni, per avere un quadro inziale. Le successive ecografie verranno programmate dall'ecografista in base all'aspetto ecografico delle ovaie e dell'utero rilevati di volta in volta. Effettuando l'esame nella seconda metà del ciclo spesso si può intuire se l'Ovulazione e' avvenuta, in base alla presenza del corpo luteo, struttura che si sostituisce al follicolo dopo l'ovulazione. In pratica per sapere se una persona ha ovulato può essere sufficiente eseguire una solo ecografia nella seconda metà del ciclo, anche se uno studio maggiormente dettagliato con varie ecografie a partire dalla fase follicolare, permette di rilevare maggiori dettagli, e di prevedere ovviamente il periodo potenzialmente fertile.

Monitoraggio ecografico del follicolo
L'ecografia è in grado di studiare in maniera superba le fasi ovulatorie. Un primo esame si eseguirà nei primi giorni del ciclo. Le successive valutazioni saranno stabilite caso per caso dal medico ecografista in base al numero e alla grandezza dei follicoli e all'aspetto dell'endometrio (parte interna dell'utero, mucosa che si sfalda durante il ciclo).  Sarà evidenziato l'eventuale follicolo dominante e si potrà stimare il periodo in cui avverrà l'ovulazione basandosi sulle dimensioni del follicolo stesso, sull'aspetto dell'endometrio (in genere tipico in fase periovulatoria almeno nei cicli naturali, non stimolati farmacologicamente) e sulla presenza di muco fluido nel canale cervicale. Si potranno così identificare i giorni fertili.
Successivamente alla ovulazione, l'ecografia identificherà il corpo luteo, la struttura cioè che sostituisce il follicolo dominante. Nei cicli indotti farmacologicamente e nelle tecniche di procreazione assistita, l'ecografia sarà fondamentale sia per valutare i follicoli maturi che per guidare il prelievo di oociti.  Con l'ecografia si può stabilire quindi con certezza quasi assoluta se una donna ovula. Si potrà inoltre identificare una condizione chiamata "luteinizzazione del follicolo", la quale risulterebbe altrimenti indiagnosticabile. In tale patologia infatti, il follicolo pur crescendo regolarmente, non scoppia, ma si trasforma in corpo luteo senza fare fuoriuscire l'ovulo. Anche i dosaggi ormonali saranno quelli dell'ovulazione ed indurranno erroneamente a presumere una avvenuta ovulazione che in realtà non si è mai verificata. In casi particolari inoltre potrà essere utile associare al monitoraggio ecografico della ovulazione, esami ematochimici ormonali seriati.

L'ecografia sovrapubica si esegue facendo "scivolare" la sonda cosparsa di gel, sulla parte bassa dell'addome (regione compresa fra l'ombelico ed il pube). La vescica dovrà essere piena ma non pienissima in quanto una iperdistensione vescicale potrebbe alterare le immagini. In alcuni casi ed in alcuni soggetti, anche a vescica vuota si otterrano delle ottime immagini per cui e' sempre opportuno, prima di concludere l'esame, fare svuotare alla paziente la vescica ed osservare anche a vescica vuota. Con questa metodica (ma anche con la ecografia transvaginale) è molto importante la cosidetta "ecogenicità", cioè la capacità che ha ogni persona di farsi attraversare dagli ultrasuoni (utilizzati dalla ecografia). In altre parole ci saranno persone ad "alta" ecogenicità nelle quali si otterranno immagini dettagliate, ed individui a "bassa" ecogenicità nelle quali si vedrà tutto con difficoltà. Saranno possibili ovviamente tutte le varianti fra i due estremi citati. In una paziente con buona - media ecogenicità, la metodica sovrapubica permetterà una ottima visualizzazione dei seguenti organi normali: Vescica, utero, ovaie, vagina, a volte delle tube, del retto e dell'intestino pelvico. Anche la maggiore parte delle patologie a carico degli organi menzionati potranno essere identificate. Nonostante a volte non si possa effettuare una diagnosi di natura certa -in caso di reperto patologico-, spesso sarà possibile fornire un orientamento attendibile utilissimo per il proseguimento delle indagini diagnostiche (l'ecografia è sempre più usata per lo studio intestinale; ovviamente non sostituisce metodiche espressamente nate per tale scopo, come per es. la colonscopia, ma fornisce ugualmente - soprattutto ad intestino pulito- numerose informazioni e permette di identificare numerose patologie del tratto gastroenterico).

Anche in gravidanza l'ecografia sovrapubica permetterà, per tutta la durata della gestazione, un ottimale studio dell'embrione - feto, nonché della placenta, del cordone ombelicale, del liquido amniotico. I difetti principali della metodica sono rappresentati dal fatto che alcune pazienti non amano eseguire l'esame a vescica piena (anche se ho puntualizzato che non è indicata una iperdistensione vescicale) e che spesso non fornisce informazioni su dettagli molto piccoli o comunque situati in zone difficilmente esplorabili. Il risultato finale dipenderà, come del resto per ogni tipo di ecografia, oltre che dalle conoscenze dell'ecografista, anche dalla potenza della apparecchiatura utilizzata.

Tecnica dell'esame
Il monitoraggio del follicolo richiede la stessa preparazione di una normale ecografia pelvica. Spesso si ottengono buoni risultati anche dalla ecografia sovrapubica. Nel caso in cui non si ottenessero risultati soddisfacenti con tale metodica, sarà necessario eseguire una eco transvaginale.
Per l'eco sovrapubica sarà utile una vescica a medio riempimento. Una vescica troppo piena spesso rende l'esame poco agevole, comprimendo i follicoli. In alcune pazienti si otterranno ottimi risultati anche con la vescica vuota. Per l'ecografia transvaginale è preferibile la vescica vuota..
Non è necessario il digiuno. In alcuni soggetti particolarmente meteorici, potrò risultare utile assumere nel periodo del monitoraggio farmaci che riducono l'aria intestinale e/o limitare cibi come frutta, verdura, legumi, latticini, bevande gasate.

martedì 11 marzo 2008


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