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Fecondazione Assistita quando le probabilità di gravidanza sono scarse

letto 51370 volte | autore: Claudio Manna, ginecologo specialista in fecondazione assistita (vai al curriculum)

         

Come deve comportarsi il medico?

Il trattamento dell'infertilità con prognosi modesta o di inutilità: come deve comportarsi il medico nei casi nei quali la prognosi indica che il trattamento dell'infertilità avrà scarse o nulle probabilità di riuscita? Riflessioni e raccomandazioni del Comitato Etico della American Society for Reproductive Medicine di Birmingham, Alabama. Traduzione e adattamento a cura di Claudio Manna.

Molte coppie che ricorrono alla fecondazione assistita hanno ragionevoli probabilità di concepire un figlio, ma altre coppie ne hanno invece poche, e in alcuni casi le probabilità di procreare sono inesistenti. Mentre molte coppie stabiliscono da sole il limite al trattamento, altre, non appena vengono a conoscenza di una possibilità anche remota di successo, stentano a cambiare i protocolli di trattamento o a mettere fine al trattamento stesso. Queste situazioni possono produrre interessi conflittuali tra pazienti e medici: da un lato, le coppie desiderano fare tutto ciò che è possibile per procreare effettuando una scelta autonoma rispetto al trattamento medico; dall'altro, i medici non solo tendono a ridurre i rischi per i pazienti, ma anche a evitare trattamenti che quasi sicuramente sono destinati all'insuccesso. Le incomprensioni hanno luogo quando le coppie cercano di iniziare o di proseguire un trattamento che secondo il medico ha scarsissime o nulle probabilità di successo. Come vanno regolati i conflitti di interesse tra medici e pazienti riguardo all'utilità reale di un trattamento?

Ai fini di questo testo, "inutile" è considerato un trattamento, per esempio un ciclo di FIVET (Fecondazione in Vitro) che ha 0 o £1 % di probabilità di dar luogo a una gravidanza con nato vivo; "prognosi molto modesta" è il termine che si riferisce a un trattamento per il quale le probabilità di una gravidanza con nato vivo sono molto esigue ma non inesistenti (tra 1% e 5% per ciclo di FIVET). L'argomento dei conflitti tra medici e pazienti sul merito dell'iniziare o proseguire un trattamento solleva questioni etiche riguardo ai diritti e ai doveri impliciti nella relazione medico-paziente. Questa relazione, tipicamente consensuale, prevede che entrambe le parti siano libere di iniziare o non iniziare il rapporto; e così come i pazienti possono rifiutare i servizi medici, allo stesso modo i medici possono rifiutarsi di accettare un individuo come paziente entro i limiti nei quali questo rifiuto non viola le leggi sulla discriminazione. Inoltre, il medico può terminare in qualsiasi momento il rapporto con il paziente, purché questi ne sia stato informato con il dovuto anticipo. Questa possibilità di rifiutare il trattamento medico riguarda direttamente i trattamenti dell'infertilità che hanno scarse o inesistenti probabilità di successo, in particolar modo quando il trattamento richiesto può essere pericoloso per la salute del paziente. In queste circostanze, il medico può rifiutarsi di iniziare il trattamento o rifiutarsi di proseguirlo con il protocollo terapeutico corrente. Dopo aver accettato un paziente, il medico deve impegnarsi al massimo nell'interesse di quest'ultimo, fornendo servizi medici di qualità, garantendo il consenso informato, e rispettandone l'autonomia; tuttavia, questi doveri non obbligano il medico a fornire la prestazione quando, secondo il suo giudizio professionale, il trattamento non raggiungerà gli obiettivi terapeutici che il paziente si aspetta di ottenere.

Quando la prognosi è negativa
Le probabilità che un trattamento dell'infertilità porti alla nascita di un bambino vivo variano in funzione del paziente, del trattamento, e di altre condizioni. Alcuni trattamenti hanno una probabilità di successo talmente bassa da essere considerati inutili, mentre altri, anche se non vengono definiti "inutili", hanno una prognosi molto modesta. Il termine "inutilità" viene in genere impiegato in situazioni nelle quali un dato trattamento non ha virtualmente alcuna possibilità di raggiungere l'obiettivo medico desiderato. Anche se non esistono indici quantitativi univoci dell'"inutilità" nel contesto della fecondazione assistita, il Comitato Etico ritiene "inutile" un trattamento che ha 0 o £1 % di probabilità di dar luogo a una gravidanza con nato vivo. Questo calcolo è basato su vari criteri dei quali i medici tengono conto quando valutano il possibile esito del trattamento - come un livello segnatamente elevato di FSH (ormone follicolo-stimolante), la non-disponibilità di spermatozoi adeguati, una disfunzione uterina, l'età della donna. Esso può inoltre essere dedotto dai dati nazionali e internazionali dei centri di trattamento dell'infertilità ( per esempio nel caso in cui un centro non è mai stato in grado di ottenere una gravidanza durante l'applicazione dello specifico trattamento considerato su donne con un particolare profilo). Esempi  di trattamento probabilmente  inutili sono quelli nei quali le coppie tentano una fecondazione in vitro con i spermatozoi ed ovuli e la donna ha una grave disfunzione ovarica o ha più di 50 anni; oppure l'uomo manca di spermatozoi adeguati; oppure ancora la coppia si è già sottoposta a numerosi cicli di fecondazione in vitro senza ottenere un'adeguata produzione di ovuli, fecondazione, e/o sviluppo dell'embrione. La dichiarazione d'inutilità del trattamento può ovviamente variare se la coppia modifica il piano terapeutico (ad esempio ricorso all'uso di ovuli di un'altra donna).

L'interpretazione delle probabilità di successo di un trattamento rappresenta un'altra area di possibili malintesi, perché pazienti e medici possono interpretare le prognosi in modo molto diverso. Pazienti che vengono a sapere che le probabilità di gravidanza con nato vivo per il loro particolare profilo sono dell'1%, possono percepire questa percentuale come carica di speranza - quindi non inutile - mentre il medico e la sua équipe possono concludere che le probabilità siano troppo scarse per procedere. Anche sui vantaggi del trattamento le visioni possono essere contrapposte: i pazienti possono ritenere utile un trattamento che li aiuta a convincersi di "non aver lasciato nulla di intentato", anche se l'intervento non produce il risultato atteso. Visto da questa prospettiva, anche un insuccesso, per quanto deludente, può ancora apportare un beneficio.

Nel rifiutarsi di offrire il trattamento in queste condizioni prognostiche, il medico può considerare non solo l'estremamente remota possibilità di successo, ma anche i rischi fisiologici e psicologici posti dal trattamento in sé. I rischi fisiologici che possono presentarsi in una terapia dell'infertilità possono riguardare entrambi i membri della coppia in particolare la donna. I rischi psicologici possono derivare, invece,  da sforzi ripetuti e sempre improduttivi. Una volta raggiunta la decisione di non procedere al trattamento, il medico deve spiegare ai pazienti in termini molto chiari il proprio ragionamento, le proprie ragioni a favore dell'inutilità della terapia, ed eventualmente suggerire altre opzioni.

Quando c'è una piccola speranza
Nei casi di prognosi molto modesta, le probabilità di concepire un nato vivo sono molto scarse ma non inesistenti (1%-5% / ciclo), e perciò il trattamento non viene considerato "inutile". Per esempio, una donna di quarant'anni con un livello leggermente elevato di FSH (ormone follicolostimolante) o una donna di 44 anni con un livello normale di FSH, possono avere probabilità molto basse ma non inesistenti di successo per una IVF (fertilizzazione in vitro), almeno in alcuni centri. Prendere una decisione in questo caso può essere ancora più difficile. Da un lato, le coppie hanno maggiori giustificazioni per insistere sulla loro opzione terapeutica se le probabilità di successo sono più elevate dell'1% e possono raggiungere anche il 5%, come detto, perché le loro probabilità di successo sono basse, ma diverse da zero. D'altro canto, quando il risultato del trattamento è più difficile da prevedere, alcuni pazienti possono considerare le proprie probabilità di successo maggiori di quanto le stimi il medico. Infine, grazie al progredire della ricerca e dell'esperienza clinica, situazioni che in passato apparivano come praticamente senza soluzione possono oggi produrre risultati migliori (almeno in alcuni centri), come nel caso della azoospermia non ostruttiva., anche qui gli interessi di medico e paziente possono divergere: il paziente può provare il bisogno emotivo di tentare qualsiasi strada pur di avere un figlio, mentre il medico può avere delle riserve nel fornire un trattamento con scarse possibilità di risultato.

Prevenire i conflitti
I centri medici per il trattamento dell'infertilità possono fare molte cose per prevenire eventuali conflitti sull'opportunità o meno di iniziare o di  proseguire un trattamento. Il primo passo consiste nello sviluppare linee-guida esplicite che regolano questo tipo di decisioni, e anche se non tutte le situazioni possono essere previste e anticipate, queste linee di comportamento possono incoraggiare medici e pazienti a pensare ai risultati in maniera prospettica. Il centro dovrebbe informare i pazienti dei criteri di accettazione medica, dei limiti dei programmi riguardanti i trattamenti, e delle circostanze nelle quali il centro può rifiutarsi di fornire ulteriori prestazioni. Il secondo passo consiste, per il centro, nel discutere delle linee-guida con i pazienti nel momento in cui vengono prese le decisioni riguardanti il trattamento iniziale. Le informazioni fornite ai pazienti in questa occasione non possono mai prescindere da dati precisi riguardo alle probabilità di successo e delle circostanze nelle quali il trattamento verrà rifiutato o interrotto.

Conclusioni

(1) per rendere al paziente il miglior servizio ed evitare futuri conflitti, è essenziale una discussione approfondita ogni volta che la coppia, pur di fronte a una prognosi molto modesta o nulla, insiste nel proseguire con il trattamento. In questo caso, il medico può suggerire il ricorso a un supporto psicologico o ad altri professionisti;

(2) le linee-guida che riguardano le condizioni di prognosi molto modesta o di indicazione di inutilità del trattamento dovrebbero essere rese note ai pazienti all'inizio del rapporto;

(3) il medico può rifiutarsi di iniziare o proseguire il trattamento quando questo rifiuto riflette il suo giudizio clinico sull'inutilità di un trattamento, e dopo che ne ha informato il paziente;

(4) per evitare decisioni arbitrarie, il giudizio medico deve essere fondato su regole e procedure basate sull'evidenza, e provenienti da quel centro di fecondazione assistita. In questo caso il paziente deve venire informato anche su altre cliniche o centri che hanno ottenuto maggiori successi con pazienti portatori di indicazioni mediche simili;

(5) la decisione del rifiuto di iniziare o proseguire un trattamento deve essere presa con i pazienti, insieme ai quali il medico periodicamente sottoporrà a revisione il piano terapeutico.

Fonte: Fertility and Sterility, Vol. 8, No. 4 - © American Society for Reproductive Medicine

martedì 11 marzo 2008


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