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Come si valutano i risultati della Fecondazione in Vitro (FIV)

letto 35847 volte | autore: Claudio Manna, ginecologo specialista in fecondazione assistita (vai al curriculum)

         

Come si valutano i risultati della Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
Per una coppia, ma anche per l'équipe medica, il solo risultato che conta veramente è ottenere un bambino in buona salute. Tuttavia, non è sufficiente fornire i risultati di un'attività di fecondazione assistita solo in termini di bambini nati...

Capire e interpretare i risultati della fecondazione medicalmente assistita
In effetti, i risultati globali non sono altro che medie statistiche che possono essere molto lontane dalle probabilità individuali, ogni nascita è il risultato di un'intera catena di eventi che rappresentano altrettanti ostacoli da superare, ogni tappa presenta le sue difficoltà, e le coppie non sono tutte uguali. Perciò, per ogni metodo di fecondazione assistita si dovranno valutare i risultati delle diverse tappe, i risultati globali, i fattori di successo che regolano le probabilità individuali, e infine i rischi a breve e lungo termine.

FIV classica (Fertilizzazione in vitro)
La fecondazione in vitro classica è rivolta in primo luogo ai casi di infertilità femminile in cui le tube sono ostruite o assenti, fatto che impedisce l'incontro dello spermatozoo con l'ovulo. La FIV instaura semplicemente un cortocircuito che permette di ovviare a un ostacolo meccanico. In assenza di anomalia degli ovociti e degli spermatozoi, nient'altro impedisce la fecondazione. In questa indicazione, i risultati sono soddisfacenti. Alla FIV classica si ricorre anche nei casi di infertilità maschile quando esista un'insufficienza spermatica, cioè quando il numero degli spermatozoi è insufficiente (oligospermia), la loro motilità è diminuita (astenospermia), o la percentuale di spermatozoi di forma anomala è eccessiva (teratospermia); si osservi che queste tre anomalie sono spesso associate (oligo-asteno-teratospermia). In questo caso i risultati sono meno soddisfacenti, e l'esperienza dimostra che la fecondità dello sperma è molto ridotta e i fallimenti della fecondazione sono relativamente numerosi. Infine, la FIV classica può essere utilizzata in caso di infertilità inspiegata, quando l'inseminazione intrauterina ha fallito. Essa consente infatti di verificare che la fecondazione sia avvenuta correttamente, cioè che gli spermatozoi sono fecondanti e l'ovulo è fecondabile. Tuttavia, questo test ha un valore puramente positivo: se la fecondazione viene ottenuta in vitro, si può ragionevolmente pensare che si potrà fare anche in vivo. Per contro, un'assenza di fecondazione in vitro non significa che essa è impossibile in vivo: sono molte infatti le gravidanze intervenute spontaneamente dopo il fallimento della FIV in casi simili.

Interpretazione dei risultati di ogni tappa della FIV

1a. tappa: il ciclo di stimolazione ovarica
si pone l'obiettivo di ottenere in ciascuna ovaia lo sviluppo di un numero sufficiente di follicoli maturi, che quindi contengano un ovocita fecondabile. Per raggiungere questo risultato, le ovaie vengono sottoposte alla stimolazione ormonale. Se la risposta ovarica è insufficiente o nulla bisogna abbandonare il tentativo per ricominciarlo più tardi con altri prodotti o altri dosaggi. La frequenza degli abbandoni aumenta con l'età. Il successo di questa tappa dipende dall'età della donna, dal tasso di ormoni FSH (ormone follicolostimolante), E2 (estradiolo) e inibina B misurati all'inizio del ciclo, dal tipo di stimolazione effettuata e dal patrimonio follicolare esistente nella persona

2a. tappa: il prelievo ovocitario (pick-up)
la puntura dei follicoli serve a raccogliere gli ovociti che contengono, e gli ovociti raccolti possono essere di qualità non uniforme : ovociti fecondabili, cioé ovociti maturi chiamati anche M2 perché sono a uno stadio di sviluppo detto metafase 2 ; ovociti non fecondabili perché immaturi, non completamente sviluppati e ancora allo stadio della metafase 1 (M1) o che non hanno neppure iniziato la maturazione (vescicola germinativa o GV); zone pellucide vuote, cioè ovociti svuotati dal loro contenuto perché la zona pellucida che li riveste si è lacerata durante l'aspirazione. Il numero di ovociti raccolti non corrisponde sempre al numero dei follicoli visti con l'ecografia, perché alcuni follicoli sono vuoti. Più esattamente, l'immagine ecografica corrisponde a una cisti e non a un vero follicolo. Alcuni prelievi sono chiamate "bianchi", cioè non raccoglie alcun ovocita. Nella FIV classica, la qualità degli ovociti è difficile da valutare con precisione il primo giorno, perché il loro esame al microscopio è disturbato dalle cellule che li circondano e che saranno eliminate il giorno successivo, nel quale è possibile correggere la prima impressione. Nell'ICSI, la tecnica impone di eliminare queste cellule (decoronizzazione) per poter microiniettare. La valutazione sarà perciò molto precisa

3a. tappa: la fecondazione
gli ovociti raccolti vengono messi in contatto con gli spermatozoi (FIV classica) o microiniettati con un unico spermatozoo (ICSI). La presenza di due pronuclei testimonia  dopo circa 17 ore la fecondazione . Il pronucleo femminile proviene dal nucleo dell'ovocita, il pronucleo maschile corrisponde alla testa dello spermatozoo dove è situato il DNA, e la sua presenza conferma la penetrazione dello spermatozoo, quindi la fecondazione ben avviata. A questo stadio di 2 Pronuclei, gli ovociti si chiamano pronucleati. Può accadere che due o più spermatozoi penetrino l'ovulo (polispermia), e in questo caso si avranno più di due pronuclei cioè una situazione di fecondazione anomala.  Questi ovociti non sono utilizzabili, e vengono subito eliminati perché in seguito si trasformerebbero in embrioni e non sarebbero più riconoscibili come embrioni anomali. Le probabilità di fecondazione ovocitaria sono in media nell'ordine del 60%, tanto nella FIV classica che nella ICSI. Se si dispone solo di due o tre ovociti, può avvenire che nessun embrione si formi (fallimento della fecondazione). La probabilità di fecondazione dipende dalla qualità degli spermatozoi e degli ovociti, ed è calcolata a partire dal numero di ovociti maturi (M2). Nella FIV classica, il fattore limitante è soprattutto la qualità dello sperma, nella ICSI la fecondazione può essere ottenuta anche con un solo spermatozoo di morfologia o mobilità anche anomale, purché sia vivo. La qualità dell'ovulo in questo caso diventa il principale fattore limitante. Spesso non c'è corrispondenza tra la morfologia esterna dello spermatozoo e la sua qualità interna (cioè il suo DNA che è la parte più importante perché si deve unire al DNA materno).
L'ultima fase della fecondazione consiste nella fusione dei due pronuclei dopo che si sono progressivamente avvicinati. I due pronuclei no si vedono più e la cellula  si chiama ora zigote perché i cromosomi paterni e quelli materni si sono cercati, trovati, appaiati e fusi definitivamente. Questa cellula si può anche chiamare embrione unicellulare

4a. tappa: la divisione
lo stadio successivo consiste nella trasformazione  in embrione a due o più cellule, visibili il secondo giorno successivo al prelievo ovocitario. È possibile ma raro che un blocco impedisca la trasformazione dell'ovocita pronucleato o dello zigote in embrione. Per contro, è frequente che un embrione compaia il secondo giorno senza essere stato prima osservato allo stadio di due pronuclei, il che può corrispondere a due condizioni molto diverse: l'osservazione ha "mancato" i pronuclei perché la loro esistenza è limitata nel tempo, oppure la divisione dell'ovocita è intervenuta in assenza di fecondazione e le due cellule osservate non corrispondono a un vero embrione
 
5a. tappa: il transfer e l'impianto dell'embrione
nell'utero vengono trasferiti uno o più embrioni. La percentuale di impianto è la percentuale di embrioni che riescono a impiantarsi, ed è globalmente nell'ordine del 10%. La percentuale di gravidanza per transfer è direttamente legata al numero di embrioni trasferiti ma anche alla loro qualità. Gli embrioni di tipo A e B (o anche I e II secondo un altro tipo di classificazione) sono detti tipici, e sono quelli che hanno le maggiori probabilità di impiantarsi. Sono numerosi i tipi di classificazione che mirano a definire la qualità degli embrioni e di conseguenza le loro probabilità di impianto. Tra i tanti metodi disponibili, ve ne presentiamo uno. L'osservazione di un embrione prende in conto due parametri essenziali, il numero delle sue cellule (in media 4, 36 ore dopo la fecondazione), e la percentuale di frammentazione cellulare presente nell'embrione: tipo A, non c'è frammentazione cellulare nel citoplasma dell'embrione; tipo B, frammentazione poco importante (meno del 20% della massa di cellule visibili); tipo C, frammentazione media (tra il 21 e il 50%); tipo D, frammentazione importante (superiore al 50%). Ciò che conta perché un embrione abbia buone probabilità di impiantarsi è che il suo sviluppo corrisponda grossolanamente alla sua età, per esempio da 3 a 5 cellule 36 ore dopo la fecondazione, e che si sviluppi regolarmente. E' importante osservare anche l'uguaglianza delle cellule tra loro. In un buon embrione le dimensioni delle sue cellule (blastomeri) sono molto simili. L'embrione si impianta verso il 5° - 6° giorno dalla fecondazione, allo stadio di blastocisti.

6a. tappa: la gravidanza
La prima manifestazione della gravidanza è la comparsa nel sangue materno dell'ormone bgCG (gonadotropina corionica umana), circa 14 giorni dopo la fecondazione e 12 giorni dopo il transfer. Una settimana dopo, sarà visibile all'ecografia un'immagine liquida nella cavità uterina (il sacco gestazionale), nel quale comparirà un'eco embrionale che diventa pulsatile (attività cardiaca). La gravidanza biochimica è una gravidanza che  viene rilevata solo dalla positività transitoria del bhCG. La gravidanza clinica è definita da un ritardo nelle mestruazioni di almeno 10 giorni, con sacco gestazionale visibile all'ecografia. Le gravidanze non evolutive sono quelle che si interrompono prima di sei mesi: gravidanze extrauterine, aborti spontanei che si verificano tardivamente. Le gravidanze evolutive sono invece quelle che raggiungono almeno il secondo trimestre (sei o più mesi). L'espressione delle percentuali di gravidanza variano in funzione del tipo di gravidanza considerato . In genere non si  usa  contare le gravidanze biochimiche ma divulgare solo le percentuali di gravidanze cliniche o ancor meglio quelle che terminano con la nascita dei bambini. Si devono precisare in seguito i tassi di aborto spontaneo, di gravidanze extrauterine e di gravidanze evolutive che però non si sono ancora concluse con la nascita. Le percentuali delle gravidanze possono essere espresse per ciclo di stimolazione iniziato, per prelievo ovocitario, per transfer, e devono indicare il tipo di gravidanza singola o multipla (gemellare, trigemellare, ecc.)

7a. tappa: il parto
il parto si calcola a partire dal sesto mese di gravidanza. Anche le percentuali di parto possono essere espresse per ciclo, per prelievo ovocitario o per transfer, e devono indicare il tipo di gravidanza multipla (gemellare, trigemellare o superiore).

martedì 11 marzo 2008


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